Adeiladu Tîm Gofal Canolraddol gan enillwyr Gwobrau GIG Cymru 2022 – Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda
Wrth i ni agosáu at flwyddyn ers i’n tîm gwych ennill dwy wobr GIG Cymru, rydym yn ddigon ffodus i allu myfyrio ar y llwyddiant a’r daith ers hynny. Fel tîm, rydym yn gwbl ymroddedig i’r sefyllfa bresennol o wella bywydau ein poblogaeth sy’n heneiddio. Ein nod yw atal datgyflyru lle bo modd, er mwyn sicrhau bod pob claf yn cael y cyfle a’r gefnogaeth i fyw bywyd annibynnol a bodlon. Ein cenhadaeth yw ymateb i gleifion gyda’r cymorth cywir, yn y lle iawn, ar yr amser iawn, a bod yr hyn sy’n bwysig iddyn nhw yn flaenoriaeth i ni wrth i ni wneud penderfyniadau.
Roedd Cyflawni ‘Cartref yn Gyntaf’ yn strategaeth a osodwyd gan Lywodraeth Cymru ym mis Mai (2021) i ddarparu elfen o’r polisi ‘Cymru Iachach: Ein Cynllun ar gyfer Iechyd a Gofal Cymdeithasol” (2018) sy’n amlinellu’r newid o ddibyniaeth ar wasanaethau ysbyty traddodiadol i ddull di-dor o ofal integredig rhwng gwasanaethau iechyd, cymdeithasol a thrydydd sector er mwyn darparu gofal yn nes at y cartref. Meithrin meddylfryd “Cartref heddiw, os na, pam ddim, a phryd” y gellir ei gymhwyso gyda’r unigolyn yn ei gartref ac yn yr ysbyty.
Yma yn Sir Gaerfyrddin, mae’r tîm Cartref yn Gyntaf yn cynnwys ein Meddygon Teulu, Nyrsys Ardal ac Arbenigol, Gweithwyr Proffesiynol Perthynol i Iechyd (AHP), Gweithwyr Cymdeithasol, Delta Connect, Gwasanaethau Trydydd Sector a Gwirfoddol, Gwasanaethau Gofal Canolraddol, Gwasanaethau Gofal Cartref, Cartrefi Preswyl a Nyrsio. Mae pawb yn gweithio gyda’i gilydd, gan flaenoriaethu dulliau rhagweithiol ac ataliol hyd at ddulliau ymateb mewn argyfwng i wneud y gorau o ddiwrnodau iachach gartref i’r boblogaeth, gan osgoi derbyniadau diangen i’r ysbyty a hwyluso eu rhyddhau adref o’r ysbyty cyn gynted â phosibl. Cyflwynwyd y Gwasanaethau Gofal Canolraddol hyn, sydd wedi’u symleiddio drwy un pwynt mynediad, sef y Tîm Amlddisgyblaethol Gofal Canolraddol (ICMDT), a’i arwyddocâd o ran cyflwyno ‘Cartref yn Gyntaf’ yn Sir Gaerfyrddin ym mis Hydref 2021 i ddechrau.
Egwyddor sylfaenol ICMDT yw:
- Hwyluso’r broses o ryddhau o’r ysbyty: Bydd pob claf yn cael ei ryddhau o’r ysbyty cyn gynted ag y bydd yn barod yn feddygol i adael yr ysbyty ar gyfer cyfnod o asesu ac adsefydlu gartref, neu mewn un o’n cyfleusterau â gwelyau.
- Atal derbyniadau i’r ysbyty: Bydd pob claf sy’n feddygol addas ar gyfer triniaeth yn y gymuned yn cael ei gefnogi yn ei gartref ei hunan gan ymateb amlddisgyblaethol ICMDT. Daw’r atgyfeiriadau hyn yn aml gan Wasanaeth Ambiwlans Cymru, ac rydym bellach yn derbyn atgyfeiriadau gan fwy o wasanaethau cymunedol, wrth inni agosáu at gam 2.
Ennill yng Ngwobrau GIG Cymru 2022
Roedden ni ar ddechrau ein taith pan wnaethom ymgeisio am y gwobrau. Fodd bynnag, roedd cymaint o ddatblygiad a thwf wedi bod eisoes dros gyfnod byr, roeddem yn hyderus fel tîm i arddangos ein cyflawniadau a’r hyn yr oeddem wedi’i ddysgu.
Roeddem yn gwybod bod ein dull a’n cyflawniadau yn y cyfnod byr hwn yn unigryw felly roeddem yn gobeithio na fyddai ein hymdrechion yn cael eu hanwybyddu. Roeddem yn falch iawn o ennill dwy wobr: ‘Cyflwyno gwasanaethau sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn’ a ‘Chyfraniad eithriadol at drawsnewid iechyd a gofal’.
Digwyddodd hyn ar adeg pan oeddem yn wynebu’r pwysau mwyaf digynsail y mae’r system iechyd a gofal wedi’i brofi erioed. Roedd yn rhaid i ni addasu i newid ar adegau o argyfwng. Mae cyflawniadau’r tîm yn dangos eu bod hyd yn oed yn ystod y cyfnodau hyn, yn parhau i ymdrechu i ddarparu gwasanaeth ymatebol, gofalgar ac effeithiol i’n cleifion a’n defnyddwyr gwasanaeth a chydweithio â gweithwyr proffesiynol eraill ar adegau o ansicrwydd a newid.
Rydym am i’r rhwydweithiau ehangach gydnabod manteision natur integredig/amlasiantaethol yr ICMDT sydd bellach wrth gwrs yn cynnwys ein cydweithwyr yn Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (WAST). Heb y gweithlu deinamig ac angerddol, ni fyddai’r genhadaeth hon yn bosibl.
Beth ddigwyddodd nesaf?
Fel y dengys y graff uchod, trwy waith ICMDT, mae nifer y bobl sydd angen presgripsiynau cymdeithasol hirdymor wedi haneru. Trwy ddefnyddio gweithwyr proffesiynol megis ffisiotherapyddion, therapyddion galwedigaethol, deietegwyr, gweithwyr cymorth therapi (TAPs), timau nyrsio, meddygon teulu, meddygon cyswllt, ymarferwyr nyrsio uwch, cydlynwyr gweinyddol, ymarferwyr parafeddygol uwch a gweithwyr cymdeithasol, mae ethig gwaith tîm amlddisgyblaethol go iawn dan un to gennym. Mae hyn yn galluogi gweithdrefnau brysbennu, atgyfeiriadau, trafodaethau a chynlluniau di-dor i ddigwydd.
Yn ystod y 9 mis diwethaf, mae’r tîm wedi tyfu’n sylweddol. Mae gennym 11 o weithwyr cymorth therapi newydd sy’n gweithio ochr yn ochr â’r therapydd galwedigaethol a’r tîm ffisiotherapi i adsefydlu cleifion yn eu cartrefi eu hunain. Maent yn annog annibyniaeth, cymorth gyda thasgau sy’n cynnwys ymagwedd ymarferol i alluogi cleifion i ddatblygu’r sgiliau ar gyfer byw’n annibynnol. Os oes angen, maent wedyn yn cefnogi cleifion ag atgyfeiriadau trydydd sector fel Delta Connect. Maent yn ased amhrisiadwy i’n ICMDT.
Yr Heriau
Rhaid inni ddechrau drwy gydnabod ein poblogaeth sy’n heneiddio – cynnydd o 3% o ran twf demograffig y flwyddyn. Felly, rhaid inni weithio gyda’n gilydd yn gallach, nid yn galetach, i eiriol dros anghenion ein poblogaeth (Ymhellach, Yn Gyflymach 2023).
Mae lle i wella gweithdrefnau cyfathrebu, cydweithio ac integreiddio rhwng gwasanaethau iechyd a gofal cymdeithasol bob amser. Rydym yn hyrwyddo hyn trwy weithio dan un to, brysbennu, a chydweithio’n agos sy’n annog partneriaeth gyfartal rhwng gwasanaethau iechyd a gofal cymdeithasol. Gobeithir y bydd hyn yn osgoi dyblygu gwaith ac adnoddau o hyn ymlaen.
Nid yw’r gwaith integreiddio rhwng gwasanaethau gofal sylfaenol a gofal canolraddol wedi’i sefydlu eto oherwydd capasiti a gallu wrth i ni dyfu’r tîm. Fodd bynnag, rydym yn gobeithio y daw hyn yng ngham 2. Bydd hyn yn ein galluogi i gyflawni un o’n nodau o atal ac ymyrryd yn gynnar yng nghartrefi cleifion.
Rhaid inni gydnabod hefyd mai hyd arhosiad cleifion dros 65 oed yw 21 diwrnod neu fwy mewn lleoliadau acíwt. Gyda’n cymorth, rydym wedi bod yn anelu at ryddhau cleifion cyn gynted ag y byddant yn barod yn feddygol i adael yr ysbyty. Fodd bynnag, mae gennym rywfaint o waith i’w wneud o hyd.
Ein nod yw darparu gwasanaeth gofal canolraddol o fewn 72 awr o dderbyn atgyfeiriad ac rydym yn aml yn ei gyflawni. Fodd bynnag, mae adegau pan nad ydym yn llwyddo i wneud hyn oherwydd problemau capasiti. Gobeithiwn oresgyn hyn drwy feithrin gallu’r gymuned a’r gweithlu ymhellach.
Ein Cyflawniadau
Mae ein lleoliadau â gwelyau bellach wedi’u newid o dan reolaeth ‘ailalluogi’ sydd wedi gwella canlyniadau cleifion sydd angen gofal hirdymor. Dengys ein hystadegau mai 30 diwrnod yw hyd arhosiad cyfartalog bellach ac nid oes angen unrhyw wasanaeth ar 87% o gleifion sy’n cael eu rhyddhau i fynd adref.
Mae ein cynllun peilot ymarferwyr parafeddygol uwch (APP) wedi bod yn weithredol ers blwyddyn. Drwy frysbennu’r holl alwadau 999, rydym wedi llwyddo i ddod o hyd i lwybrau cymunedol amgen addas ar gyfer dros 60% o’r achosion sydd wedi arbed trawsgludiadau 999 a derbyniadau posibl i’r ysbyty.
Rhwng Mehefin 2022 a Mai 2023, cafodd 2002 o gleifion eu brysbennu, a dim ond 39% o’r rhain a aeth i adrannau damweiniau ac achosion brys (33% mewn ambiwlansys a 6% yn eu trafnidiaeth eu hunain neu drwy ddefnyddio adnoddau trydydd sector fel Delta). Aeth 4% i leoliadau eraill megis yr un uned gofal brys dydd. Atgyfeiriwyd 8% o’r achosion hynny i’r ICMDT ar gyfer ymateb tîm amlddisgyblaethol mewn argyfwng. Cafodd 21% eu trin yn y fan a’r lle trwy arweiniad clinigwyr profiadol iawn. Anfonwyd 20% yn ôl at eu meddygon teulu eu hunain neu feddygon teulu y tu allan i oriau. Atgyfeiriwyd 1% at nyrsys ardal.
Pan nad yw ICMDT ochr yn ochr ag ymarferwyr parafeddygol uwch (APP) yn weithredol, caiff yr ystadegau eu troi’n ôl i 60% o drawsgludiadau i’r adran damweiniau ac achosion brys.
Teimlwn fod yr ystadegau’n amlygu pwysigrwydd gwaith tîm amlddisgyblaethol dan un to. Mae gennym fynediad at amrywiaeth o systemau TG fel rhai gofal sylfaenol, gofal cymdeithasol, WAST a dogfennaeth gofal eilaidd. Gyda’n gilydd, rydym yn meithrin diwylliant o gymryd risgiau cadarnhaol, gan feithrin perthnasoedd therapiwtig gyda gweithwyr proffesiynol eraill trwy addysg, hyfforddiant a grymuso.
Fel tîm, ein huchafbwynt mwyaf bob amser yw adborth cadarnhaol gan gleifion a hanesion o lwyddiant. Ers recriwtio Rachel Budge, ein deietegydd arweiniol profiadol iawn, cafwyd canlyniadau gwych i gleifion pan ddefnyddir maeth da, adsefydlu a gofal cyfannol gyda’i gilydd. Dywedodd un o’n cleifion diweddar: “Roedd y tîm wedi arfer dod i mewn i baratoi fy mhrydau, ond nawr rwy’n gwneud fy mhrydau i gyd fy hun ac mae’r atchwanegiadau wedi helpu i fagu fy mhwysau rwy’n siŵr, sy’n newyddion da”.
Nesaf: Ehangu’r tîm ac integreiddio ymhellach gyda gwasanaethau cymunedol
Yn ystod y flwyddyn nesaf, rydym yn bwriadu integreiddio ymhellach i ofal eilaidd a symud yn llawn i gam 2. Bydd hyn yn ein galluogi i fynd ag atgyfeiriadau cymunedol uniongyrchol i ICMDT.
Yn ddiweddar aeth Leanne Walters ac Adele Davies, ein dau ffisiotherapydd arbenigol arweiniol, i ‘The Right to Rehab: State of the Nation’ i roi cyflwyniad ar ICMDT yn y gymuned. Amlygodd eu cyflwyniad fanteision ffisiotherapi cynnar ac ailalluogi ar ganlyniadau cleifion i bawb a oedd yn bresennol.
Ein nod yw parhau i addysgu, ehangu’r gwasanaethau a ddarparwn a chefnogi’r boblogaeth sy’n heneiddio a gwasanaethau’r GIG hyd eithaf ein gallu.
I gael rhagor o wybodaeth, cysylltwch â Leah Williams, Rheolwr Prosiect ICMDT leah.williams4@wales.nhs.uk.
Cymerwch olwg ar y rhai sydd wedi cyrraedd rownd derfynol Gwobrau GIG Cymru eleni yn gwobraugig.cymru.